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  • 全都是套路,隐藏在保险条款中的这些陷阱,你很难发现!

    2019-10-22 09:35:09

    来源:华商报   作者:陈思存

    阅读:711

    评论:0

    [摘要] 案例1在保险公司指定单位进行体检理赔时却被解除合同 路某与江某系夫妻,2016年6月28日,投保前,路某夫妇至平安人寿陕西分公司指定的体检单位体检,体检报告显示,江某轻度微胖,其他项目未见异常。 2016年6月30日,江某作为投保人及身故保险金受益人,为被保险人路某在平安人寿陕西分公司处投保了平安福终身寿险,附加长险

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    案例1
    在保险公司指定单位进行体检
    理赔时却被解除合同
      
      路某与江某系夫妻,2016年6月28日,投保前,路某夫妇至平安人寿陕西分公司指定的体检单位体检,体检报告显示,江某轻度微胖,其他项目未见异常。
      
      2016年6月30日,江某作为投保人及身故保险金受益人,为被保险人路某在平安人寿陕西分公司处投保了平安福终身寿险,附加长险平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、豁免B加强版、平安鑫盛终身寿险,附加长险豁免重疾C12,附加一年期短险附加意外13、意外医疗A、健享人生A、住院日额07。2016年7月8日,路某作为投保人及身故保险金受益人为被保险人江某在同公司投保了同样险种。合同期间,江某被确诊患有前上纵膈卵黄囊瘤,后因病去世。理赔时,平安人寿陕西分公司以江某未履行如实告知义务为由解除合同。路某诉至法院。


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      法院认定,投保人路某按照平安人寿陕西分公司要求给被保险人江某投保,平安人寿陕西分公司核保通过后双方签订了保险合同,涉案保险合同系双方真实意思表示。路某按保险合同约定缴纳了保险费,江某在保险期内身故,没有证据证明路某及江某投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务,也没有证据证明路某或江某对健康体检报告篡改造假,故平安人寿陕西分公司应按照涉案保险合同约定向路某支付保险金并豁免江某身故后的保险。
      
    案例2

    患病后办成了医疗保险
    赔被拒输掉官司

      
      2008年1月22日,中国人寿西安分公司设立在高陵支公司的业务员罗某向邓某介绍人寿保险公司设立的险种:康宁终身人寿保险和国寿住院费用补偿医疗保险。
      
      邓某称其告诉业务员罗某自己患有慢性肾功能不全,出院不久,现病情好转,询问能否加入保险,罗某称可以投保。双方于2008年1月23日签订康宁终身保险合同,保险金额14000元,标准保费为1050元。同时,还签订了国寿住院费用补偿医疗保险合同,保险金额5000元,保险期间1年,标准保费190元。合同签订后,邓某从2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交给人寿西安分公司两项保险费1240元。
      
      2011年1月22日,邓某向人寿西安分公司在高陵支公司交第四季度的保险费时被拒收,同年2月10日,人寿西安分公司高陵支公司向邓某发出解除保险合同通知书,邓某不予认可。
      
      2012年6月20日,邓某因慢性咽炎肾炎、肾功能不全住院45天,医疗费7.99万元。邓某多次要求人寿西安分公司赔偿,人寿西安分公司以邓某解除合同为由,不愿承担理赔责任。
      
      人寿西安分公司称,双方签订合同时邓某已是慢性肾功能不全(衰竭期),并准备做肾移植手术,邓某在签写保险合同和个人保险投保单时故意隐瞒病情,从而使人寿西安分公司误认为邓某无重大疾病与其签订了保险合同。邓某称“已向人寿西安分公司业务员告知自患有慢性肾衰竭,业务员说可以保险”这一说法并无相关证据可以证明,且按个人保险单客户保险声明第五条约定,业务员的解释和保险条款相违背时应属无效民事行为。
      
      二审法院认为,2008年1月23日,双方当事人签订《保险合同》。2011年2月10日,人寿西安公司高陵支公司向投保人邓某发出解除《保险合同》通知,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解释权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日内不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,人寿西安分公司在合同成立二年后解除《保险合同》不符合上述规定。
      
      关于赔偿问题,二审法院认定,《保险合同》约定:被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生并经二级以上医院确诊患重大疾病,予以理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人的合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”。本案投保人邓某承认在办理《保险合同》前已患疾病,签订《保险合同》时并未如实告知,要求人寿西安分公司赔偿保险金不符合上述保险合同约定及法律规定。现要求人寿西安分公司支付保险赔偿金47000元的主张,法院不予支持。

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    案例3
    补交了落下的保费和利息
    理赔时却被告知不在合同期
      
      2009年7月23日,杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部投保了《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》4份、《附加金泰人生重大疾病保险》4份、《悠然人生意外伤害保险》5份、《附加意外伤害医疗费用医疗保险》3份。其中《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》及《附加金泰人生重大疾病保险》的保险期间为2009年7月27日零时起至终身止,保险金额为10000元/份,4份共计40000元。《附加金泰人生重大疾病保险条款》第9条重大疾病的定义中第9.1.6为终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)。
      
      杨某投保后,按时交纳了2009年至2013年的保费。2014年,杨某未在当期合同生效日及宽限期内交纳保费,致杨某投保的《金泰人生(C款)终身寿险(分红型)》及《附加金泰人生重大疾病保险》的合同效力中止。2016年3月4日,杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部办理了保险合同复效手续,并补交了2014年、2015年的保费5520元及利息363元。
      
      2016年2月20日至2016年3月2日,杨某入住陕西中医肝肾病医院,被诊断为:急性左心衰竭、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压等。2016年5月26日,杨某向太平洋人寿西安支公司提出《人身保险理赔申请书》,太平洋人寿西安支公司以保险事故发生未在合同有效期内为由拒赔。
      
      一审法院认为,依据《中华人民共和国保险法》第三十六条规定:合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费,或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的,保险人应当按合同约定给付保险金,但可以扣减欠交的保险费。本案杨某在办理保险合同复效时已经向被告太平洋人寿西安支公司补交了2014年、2015年的保险费及利息,被告应当向原告杨某支付保险金4万元。
      
      后来,太平洋人寿西安支公司上诉至西安市中级人民法院,二审法院维持原判。
      
    案例4
    姓名身份证号码父子搞混
    业务主管家人买保险也遭拒赔
      
      “我本身就从事保险行业,但没想到给老父亲购买的保险理赔时竟遭拒赔。”10月8日,从事保险行业多年的谢先生无奈地向华商报记者表示。
      
      谢先生说,自己在2017年底参加保险行业一个联谊会时认识了泰康保险同行,同行称他们公司一个员工年底业务单还差几单,让帮忙买一单。同行间为完成任务相互签单的事情较多,谢先生就给父亲办理了一份保险。
      
      根据其提供的泰康在线《汇中住院保电子保险单(正本)》显示,保险责任名称分别是:疾病住院医疗保险,保险费100元;人身意外伤害身故/伤残保险,保险费40元;附加意外伤害医疗保险,保险费40元。保险时间为2018年1月1日至2018年12月31日。
      
      据谢先生称,2018年12月,其父在家干活时意外受伤,经过医院治疗后康复。住院时给泰康保险公司报案,对方称等治疗完毕后拿着资料理赔。
      
      但理赔时却失败,根据泰康保险95522的回复,里面有一条内容“因客户名下未带出保单且也未查询到保单”让谢先生不解。进一步查询才发现,当初办理业务的泰康保险业务人员在录入信息时,将信息填错。投保人系其父名称,但身份证号码却是谢先生的。这种张冠李戴的保险,竟然堂而皇之地通过了泰康保险的核验。

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      谢先生称,在多次理赔无果的情况下,他向中国银行保险监督管理委员会消保局投诉,被告知这属于他和泰康在线财产保险股份有限公司之间的民事纠纷。
      
      10月8日,华商报记者就此事拨打泰康全国客服热线95522,客服人员告知其只受理保险事宜,其他不清楚。10月9日,华商报记者来到泰康人寿陕西公司,该公司工作人员查询后表示,谢先生这份保险系在泰康在线购买,不是该公司出具的保单,但会将有关问题转交给公司总部相关部门。
      
      10月13日,根据泰康人寿陕西公司提供的泰康在线工作人员电话,记者多次拨打均是盲音,至发稿前也未接到该公司回复。
      

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    ■保险公司内部人士:

    冗长晦涩条款隐藏了很多陷阱
      
      “只说受益不谈风险,一份合同两种不同的意思表达。”一位已经离开保险行业的张先生揭露了保险推销人员常用的技巧,以及保险合同中隐藏玄机。
      
      这位从事保险行业有5年多的业内人士说,虽然自己当时已经有了一个团队,但最后还是选择离开。

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    为冲业绩鼓动患者投保
    70多页的细节内藏玄机

      
      张先生称,保险销售过程中还真是有不少误导和陷阱,正是这些问题导致了投保人理赔难的遭遇。“卖保险的时候说的是千好万好,理赔的时候却千难万难。”
      
      他告诉华商报记者,有的保险业务员明知投保人患病是不能通过保险系统的,但为了完成任务,利用投保人急于报销的心理鼓动其投保,同样双方私下达成口头约定,隐瞒病情通过系统审核投保成功,对于能否成功报销,就看公司内部审核严不严。而这一切源于目前保险佣金制销售制度,为了完成任务和冲量,销售业务员只管销售而不管后期是否理赔。
      
      他告诉记者,对于业务员与投保人私下承诺一些看似可以让投保人受益的“投机取巧”的承诺,其实很多《保险合同》里都有明确规定,比如“业务员的解释和保险条款相违背,应属无效民事行为。”,只不过这一行字隐藏在冗长晦涩详细条款中,总共70多页的《保险合同》,如果投保人不细看的话,真的很难发现。
      
      张先生感慨地说,一方面在保单的醒目位置上使用了有明显误导嫌疑的描述方法,但在后面冗长晦涩的详细条款中都描述了正确的运作方式,一份合同两种不同的意思表达,这其中的奥秘就是醒目简单的表达方式更容易被投保人记住,从而在卖保险的过程中误导投保人。导致了投保人即使投保,也拿不到理赔,更告不赢官司。
      
    条款中有多个“除外责任”
    很多理赔只有一次

      
      张先生介绍,投保之前给投保人误导是,寿险和重大疾病,好像感觉只要患病都能理赔,但事实并非如此。事实是很多理赔只能是一次,就被保险公司解除了保险合同。
      
      他举例称,以某保险公司推出的“住院补贴医疗险”为例,该条款的“保证续保”对被保险人来说是相当不错的保障,从条款来看,保证续保的前提条件是在连续续保三年内没有发生过疾病或没有发生过令保险公司认为足以影响保证续保的疾病(申请保证续保必须经保险公司审核同意并确定续保条件),投保人到了一定年限(年龄)很多人会被拒保,因为该公司保留调整本保险费率的权利。
      
      保险公司保留调整保险费的权利,实际上就是加费承保。保证续保后,虽然保险公司“不得因为被保险人的健康状况或职业变更原因而终止本保险合同或变更续保条件”,但是,一旦保险公司要求加费承保,当所加收的费用为投保人难以接受时,投保人只能放弃续保,保证续保也就丧失了最根本的意义。
      
      张先生表示,各个保险公司那些看似制式的保险合同中,其实隐藏了无数个“保险责任”和“除外责任”(或称为“责任免除”)多个条款,这些相当重要条款其实就是保险公司规避责任或者拒赔的理由。

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    合同条款中隐藏文字陷阱
      
      业内人士黄先生接受记者采访时表示,目前还没有一款让投保人“两头都沾光”的保险。他给记者拿出了他们公司的一本制式合同,在里面挑了几种投保人能明白的地方。
      
      他用一款分红型附加重大疾病保险举例说明,投保人看到合同里写着三个险种及款式,但保险公司怎么可能会让既享受分红又赔付重大疾病保险金?因为一旦患病报销之后,保险公司就直接将合同单方解除了。
      
      对于解除合同内容方面的一些“弯弯绕”,黄先生也用实际内容来做解释。他翻到“解除合同的手续及风险”一栏中,对于投保人,保险公司很明确为单方解除合同背书,比如:“附加险合同可与主险合同一并解除,但不得单独解除。”换句话说,投保人要想得到附加险重大疾病保险金,就必须与主险合同一并解除,要不然就拿不到理赔金。
      
      这就是为什么一旦投保人患病,保险公司直接就单方解除合同的原因了。
      
      他告诉记者,对于投保人要求自行解除合同时,保险合同又这样约定,“我们自收到解除合同申请书之日起30日向您退还本附加险合同保险单的现金价值。”“您犹豫期解除合同会遭受一定的损失”。
      
      黄先生称,他们公司一位投保人三年交付了3万多元保险金,一次险没出。后来不知什么原因自行要求解除合同,退到手里七扣八扣的,只剩下几千元了。作为保险业务员有时候都看不下去,一份合同同样的责任,怎么能有两种解释呢?



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